〒604 - 0076 京都市中京区東堀川通丸太町下ル 七町目2-12 シャンブル丸太町305 TEL / FAX : 075 - 748 - 1507
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性別(必須) ---男性女性
会員資格(必須) ---精神保健福祉士である精神保健福祉に関する分野でソーシャルワーカーとして勤務している大学等の機関で精神保健福祉に関する研究・教育の職にある
精神保健福祉士の場合の登録番号
精神保健福祉分野におけるSWとしての勤務した経験年数
日本精神保健福祉士協会への加入確認(必須) ---加入未加入
所属機関名称(法人名を含め正式な名称を記入してください)
所属機関名称 ふりがな
部署
職種
所属機関郵便番号 000-0000
所属機関所在地
所属機関TEL(内線含む)000-000-0000
所属機関FAX 000-000-0000
所属先e-mail
所属先e-mail(確認)
所属先e-mailの会員名簿への掲載確認(必須) ---掲載する掲載しない
所属先ホームページアドレス
所属機関種別 ---医療機関(精神科病院・精神科診療所など福祉行政機関(保健所・市町村・精神保健福祉センターなど)生活支援施設司法施設教育研究機関その他
自宅郵便番号(必須)000-0000
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自宅TEL(必須)000-000-0000
自宅FAX 000-000-0000
個人e-mail
個人e-mail(確認)
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メールによる情報配信先(必須) ---所属機関アドレス個人アドレス両方に希望
その他の郵便物への送付先(必須) ---所属機関自宅
備考