京都精神保健福祉士協会

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生年月日（必須）

性別（必須）
---男性女性

会員資格（必須）
---精神保健福祉士である精神保健福祉に関する分野でソーシャルワーカーとして勤務している大学等の機関で精神保健福祉に関する研究・教育の職にある

精神保健福祉士の場合の登録番号

精神保健福祉分野におけるSWとしての勤務した経験年数

日本精神保健福祉士協会への加入確認（必須）
---加入未加入

所属機関名称（法人名を含め正式な名称を記入してください）

所属機関名称 ふりがな

部署

職種

所属機関郵便番号 000-0000

所属機関所在地

所属機関TEL（内線含む）000-000-0000

所属機関FAX 000-000-0000

所属先e-mail

所属先e-mail（確認）

所属先e-mailの会員名簿への掲載確認（必須）
---掲載する掲載しない

所属先ホームページアドレス

所属機関種別
---医療機関（精神科病院・精神科診療所など福祉行政機関（保健所・市町村・精神保健福祉センターなど）生活支援施設司法施設教育研究機関その他

自宅郵便番号（必須）000-0000

自宅住所（必須）

自宅TEL（必須）000-000-0000

自宅FAX 000-000-0000

個人e-mail

個人e-mail（確認）

個人e-mailの会員名簿への掲載確認（必須）
---掲載する掲載しない

メールによる情報配信先（必須）
---所属機関アドレス個人アドレス両方に希望

その他の郵便物への送付先（必須）
---所属機関自宅

備考